怎樣遏制不合理用藥、住院、檢查等現象，讓醫保基金發揮最大效應？江陰的新型農村合作醫療保險將醫保基金運行監測、醫保管理方案執行等外包”給保險公司，由衛生部門進行監管，提升了醫保服務的效率和公平性。記者昨天獲悉，兩年來，在同等籌資水平下，住院實際補償比例比周邊地區高4個百分點、次均醫療費用比無錫市區低約1000元、經辦費用亦比周邊縣（市）政府節省約60%，新農合的江陰模式”已被列入全國基本醫療保險改革四大樣本之一。

　　傳統的基本醫療保險由政府職能部門管理，即社保部門對定點醫院核定年度醫保基金支付總額，由醫院依此控制就診人次、控制診療成本等，衛生、社保部門再進行抽查。僅靠人力抽查，難以全面有效監管不合理用藥、診療等現象，也難以推動大醫院合理收治病人、留足醫療資源保障急重病人就診，政府對每家醫院核定的基金額度也缺少精算支持。而保險機構來經辦，更專業化、精細化，政府也能更好地發揮‘管’的效應。”太保壽險無錫分公司副總經理李亞杰說。

　　江陰市政府2001年委托太平洋人壽保險公司管理醫保基金，經過不斷調整，形成了有效運行體系：太保人壽成立業管中心，對下一年度基金使用效率目標等提出專業化建議，政府綜合其建議及衛生部門、醫院意見后確定醫保管理方案，太保人壽依此與各醫院簽訂并執行服務協議，依托其專業監測系統進行日常監測，衛生部門進行監管。

　　這一模式明確了醫療服務量化指標，促使醫院更好地自控”。今年，江陰新農合”對該市人民醫院醫保基金實行總額預付和按病種付費，醫院若違反協議，如參合者赴外市三級醫院就診的急重病人次、住院醫療費用總額等高于核定標準，則要承擔超支部分。這促使該院將各項指標按月分解至各醫務科室，并與醫生薪酬掛鉤。一季度，該院首次出現三降”現象，即醫療次均費用下降3%，到市外三級醫院就診的危重急癥病人人次下降8%，常見病、多發病人收治率下降近2%，提高了醫療資源合理利用程度。

　　利用完善的網絡監管到每家醫院、每名醫生，提升了醫療服務質量。太保人壽對該市32家醫院及196家衛生服務站病人就診情況進行網上監測，經電腦系統分析、實地調查后，和衛生部門一起對不合理診療等排名前列的有關醫生、藥商進行告誡，嚴重的將取消其新農合定點醫師資格，藥品將不再列入新農合藥品目錄。去年1-5月，就有頭孢西丁鈉注射液等一批藥品經監測發現有明顯濫用現象，涉及新農合基金1800萬元，最終或被調整為自費藥品，或調整進入醫保基金報銷范圍的藥品規格。（未雪）